MED24INfO

В 35% от случаите заболяването се случва с добавка на патогенни микроорганизми, поради което се предписват антибиотици за панкреатит при висок риск от развитие на гнойни усложнения поради активирането на условно патогенна микрофлора. При избора на антибактериално лекарство се взема под внимание неговата тропичност към тъканите на панкреаса: приемането му трябва да създаде най-висока концентрация в засегнатия орган.

Антибиотици за възпаление на панкреаса

Настъпва разпространението на патогенни микроорганизми с панкреатит:

  • хематогенен;
  • lymphogenous;
  • възходящ начин.

В последния случай инфекцията влиза от близките храносмилателни органи: дванадесетопръстника, жлъчния мехур, системата на порталната вена.

Специфични антибиотици за панкреаса, честотата и продължителността на лечението се предписват от лекар, като се вземат предвид:

  • тежест на състоянието;
  • съпътстваща патология;
  • алергична история;
  • противопоказания.

Правила и характеристики на антибиотиците

При избора на антибактериално лекарство се вземат предвид:

  • способността да проникне през хемато-панкреатичната бариера в тъканите на възпалената жлеза и близките органи;
  • противопоказания за назначаване на специфичен антибиотик;
  • чувствителност на микрофлората;
  • странични ефекти на лекарството.

Сред страничните ефекти на най-честите алергични реакции под формата на:

  • обрив със сърбеж;
  • ринит;
  • Оток на Quincke - животозастрашаващо състояние.

В такива случаи лекарството незабавно се отменя.

Може би развитието на интоксикация с антимикробно лекарство. Следователно медикаментите имат определени правила:

  • Не пийте алкохол по време на целия период на лечение;
  • наблюдавайте съвместимостта на предписаните лекарства;
  • да не надвишава единична и дневна доза;
  • приемайте стриктно на редовни интервали.

Ако поне едно правило не се спазва,

  • главоболие;
  • виене на свят;
  • загуба на слуха;
  • липса на координация на движенията.

Честата употреба на антибиотици е пристрастяваща патогенна флора към лекарството поради мутации. Той е свързан с неконтролираното и безразборно използване на антимикробни агенти. За да се излекува болестта в този случай е малко вероятно да успее. Ето защо, можете да пиете или убодете лекарството, предписано само от специалист.

Строго е забранено да се лекува самостоятелно, в противен случай болният орган ще се разпали отново.

Това може да доведе до развитие на дълготрайни тежки последствия и причини:

Когато се предписват антибиотици

Преди това традиционната употреба на антибиотици за панкреатит се използва не само за лечение на панкреатит, но и за профилактика на гнойна некроза. Установено е, че докато честотата на сепсиса намалява, броят на гъбичните инфекции след антибиотична профилактика се увеличава. В допълнение, гъбична инфекция:

  • е придружено от значително увеличение на смъртността при хирургични интервенции за инфектирана панкреасна некроза;
  • Увеличава се както престоя в общата болница, така и престоя в интензивното отделение.

Предписването на антибиотици при пациенти с прогностично тежък панкреатит се счита за подходящо. Въпреки че изборът на пациенти за антибиотична профилактика е труден: остър панкреатит в ранните му стадии обикновено се определя рядко от КТ. Като много точен метод за диагностициране на панкреатична некроза, той не е рутинен и рядко се предписва.

С остър пристъп

Доказано е, че антибиотик (ако пациентът е развил остър панкреатит) е в състояние да намали риска от инфекция с панкреанекроза, но не влияе на смъртността.

Антимикробни средства се предписват в случай на потвърдена панкреатична некроза и настоящата заплаха за развитие:

Но те се използват и за лечение на:

  • холангит;
  • жлъчна стаза, ако жлъчката е пълна с камъни;
  • многобройни кисти, ако има възпалителен процес и панкреасът е силно болезнен.

С хронично възпаление

Ако хроничният панкреатит се влоши, болестта трябва да се лекува с антимикробни агенти, когато е надеждно идентифицирана:

  • перипанкреатит чрез ултразвук и КТ;
  • остър холецистит, холангит или обостряне на хроничния процес в пикочния мехур;
  • излишък на бактериален растеж в дебелото черво.

Видове антибиотици, използвани за панкреатит

При утежняване се прилага лечение с мощни антибиотици от последните поколения. Назначаването се прави от лекаря, като се има предвид клиничната картина, тежестта на състоянието, наличните противопоказания. Той също така ще изясни защо се предписва всяко отделно лекарство, колко време и в каква доза и лекарствена форма (таблетки или инжекции) трябва да се приемат лекарства.

Като се има предвид, че панкреатитът е сериозно и трудно лечимо заболяване, ако има възпаление и поне един симптом на панкреатит, е необходимо да се приеме спазмолитик и незабавно да се повика лекар или екип на линейка. Опасно е да си предписвате лекарства преди прегледа на лекаря: клиничните прояви могат да станат неясни, което затруднява диагнозата.

Затягане с комплексно лечение, което трябва да се предпише за панкреатит, е неприемливо. Затова се използва широкоспектърен антибиотик, ако има индикации за неговото използване. Прилага се, без да се чака реакцията на Bakposev към чувствителността на флората към антибиотици. Когато се получи резултатът от изследването, терапията се коригира според състоянието на пациента и чувствителността на антибактериалното състояние. Ако е необходимо, сменете антибиотика.

Списъкът с антибактериални лекарства, необходими за лечение, е обширен:

  • цефалоспорини от 3-то и 4-то поколение (Ceftriaxone, Cefaperazon, Cephipime);
  • аминопеницилини, резистентни към В-лактамаза (Sulbactam);
  • пеницилини (Amoxiclav, Augmentin, Flemoxin Soluteb);
  • карбапенеми (меропенем, ертапенем);
  • макролиди (азитромицин, кларитромици, амоксицилин);
  • флуорохинолони (моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Името на лекарството от една група може да бъде различно. Това зависи от страната на производство и фармацевтичната компания, която го произвежда. Цената на лекарствата със същата активна съставка също е различна: оригиналните лекарства са много по-скъпи от генеричните лекарства. Но това не означава, че ефективността на копията е много по-ниска от марката на лекарството.

Един възрастен може да бъде лекуван с лекарство, предписано от лекар от този списък, при условие че няма противопоказания. Не всички антибиотични групи се използват при дете:

  • флуорохинолоните и карбепените инхибират растежа и развитието на костите;
  • цефалоспорини, токсични за черния дроб.

Не се препоръчва да се взема:

  • аминогликозиди (Amikacil, Netilmicin);
  • Цефалоспорини от 1-то поколение (цефалексин, цефазолин);
  • аминопеницилини (ампицилин, амоксицилин).

Тяхната концентрация в тъканите на панкреаса не достига необходимото терапевтично ниво.

Антибиотици за остър панкреатит

Остър панкреатит е асептичен патологичен процес, произтичащ от всякакви пречки. Панкреатичен сок с ензими, съдържащи се в него, не може да напусне засегнатия орган - започва самостоятелното храносмилане (некроза). Има и натрупване на излив с високо съдържание на биологично активни вещества - това е реакция на организма върху влошаващия се процес на възпаление. При контакт с перитонеума тъканите се дразнят, развива се перитонитът.

В този случай антибиотиците с широк спектър на действие са ефективни:

Първоначално (през първите 2-3 дни) се прилагат интравенозно или интраперитонеално. В бъдеще можете да правите инжекции интрамускулно или да отидете на рецепцията на таблетката.

Антибиотици за обостряне на хроничен панкреатит

Ако хроничният панкреатит се влоши, антибиотиците се предписват само в случай на перипанкреатит, когато процесът се разпространява към околните органи (с възпаление на жлъчния мехур - холецистит). Приложи за:

Антибактериални средства за хроничен панкреатит

При липса на изразени клинични прояви на заболяването и гнойни усложнения, няма нужда да се предписват антибиотици по време на хроничния процес в панкреаса.

Антибиотици при лечението на холецистопанкреатит

Реактивен панкреатит се развива поради остра патология на други храносмилателни органи: жлъчния мехур и неговите канали, червата. Клиничната картина напомня за остър панкреатит. При обостряне на холецистопанкреатит, който продължава с висока температура, силна болка, диария и повръщане, се прилагат:

  • високоефективни цефалоспорини от 3 и 4 поколения;
  • макролиди (те се натрупват в жлъчката при висока концентрация) - кларитромицин, азитромицин.

Въпреки възможните странични ефекти и възможността от усложнения по време на антибиотичната терапия, те трябва да се приемат по указание на лекар, тъй като в тежки случаи тези лекарства могат да спасят живота.

Антибиотична профилактика и терапия за панкреатична некроза

Б.Р.Гелфанд, С.З.Бърневич, Е.Ц.Циденжапов, А.Н.Брюхов

Катедра Факултетна хирургия с курс по анестезиология и реанимация на факултета по общо образование на факултета за общо образование (ръководител - академик РАН В. С. Савелиев) на Руския държавен медицински университет, Москва

въведение

Постоянно нарастващият брой пациенти с деструктивен панкреатит, високата честота на различни интраперитонеални и екстраабдоминални септични усложнения определят спешността на проблема с избора на антибактериална профилактика и терапия (АПТ) за панкреатична некроза (ПН) [1-4]. Въпросът за рационалното използване на антибиотици през последните години става все по-важен във връзка с интензификацията на хирургическата тактика и използването на многобройни програмни интервенции [5–9]. Тези хирургични интервенции, спасяващи живота в тяхната цел, са допълнителен рисков фактор за вътреболнична инфекция при пациенти с PN. Необходимо е да се вземе предвид фактът, че използването на съвременна интензивна терапия намалява смъртността в острата фаза на панкреатита (панкреатичен шок), но това увеличава възможността за образуване на различни гнойно-септични постнекротични усложнения при PN [2, 10, 11].

Днес в хирургичната практика има два тактически подхода за използване на антибактериални лекарства - профилактични и терапевтични [12-14].

За профилактични цели на пациента се предписват антибактериални лекарства за ПМ още преди заразяване и инфекция на зоните на разрушаване поради високия риск от постнекротични септични усложнения. Емпиричната терапия включва назначаването на антибиотици при наличие на клинични признаци на инфекциозен процес дори преди микробиологично потвърждение, а понякога дори и при липса на възможност за надеждно откриване на интраперитонеалния инфекциозен процес. Насочената антибиотична терапия се нарича при идентифициране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици, както и при документирана вътреболнична инфекция на екстраабдоминална локализация (жлъчни пътища, респираторни и пикочни пътища, „катетърна” инфекция).

Този подход към употребата на антибиотици се прилага напълно при пациенти с ПН, тъй като ендогенната и екзогенната инфекция често води до развитие на фатален процес. В тази връзка, профилактичното използване на антибактериални лекарства при деструктивен панкреатит преди инфекция на зоната на панкреасна некроза и околните тъкани е от особено значение.

Резултатите от малкото проспективни рандомизирани проучвания от последното десетилетие показват, че профилактичната употреба на антибактериални лекарства за PN е клинично обоснована [2, 15, 16]. Това позволи на Американския колеж по гастроентерология в препоръките си да включи разпоредба за уместността на възможно най-ранното начало на антибиотичната терапия за PN [17]. Въпреки това, хирурзите продължават дискусията за необходимостта от АРТ при деструктивни форми на панкреатит. По-специално, P. Barie [18], докато анализира литературните данни, заключава, че няма достатъчно информация за избора на рационално лечение на АРТ при остър панкреатит. С появата на допълнителни експериментални и клинични данни за патогенезата на панкреатичната инфекция, фармакодинамиката и фармакокинетиката на съвременните антибактериални лекарства, този проблем е получил ново развитие през последните години [19-24]. В същото време обективно разбиране на този проблем, въпреки широко разпространеното мнение за необходимостта от АРТ при почти всеки пациент на ПН, е от голямо практическо значение, тъй като полифармацията е все още често явление в спешната панкреатология. Важно е да се отбележи, че решаването на тези многобройни въпроси е невъзможно, без да се прибягва до критериите на така наречената „доказателствена медицина“ [4, 13].

В този преглед ще разгледаме различни аспекти на този важен проблем въз основа на анализа на данните от съвременната литература.

Инфекциозни усложнения на панкреатичната некроза и техните микробиологични характеристики

Статистиката показва, че инфекцията на огнища на разрушаване в панкреаса и парапанкреатичното пространство се среща в 40-70% от пациентите с PN в различни периоди на заболяването [8, 25-27]. Делът на инфекциозните усложнения сред причините за смъртта при пациенти с PN е 80% [9, 28].

Според съвременните концепции, основните клинични и морфологични форми на панкреатична инфекция са заразени панкреатична некроза и панкреатогенен абсцес. Тази класификация беше предложена на Международния симпозиум по остър панкреатит през 1992 г. от експерти от 15 различни страни и понастоящем се използва в хирургичната практика [29]. Очевидно е, че заразените форми на ПН и особено гнойно-възпалителните промени в парапанкреатичната зона са абсолютна индикация за хирургична и антимикробна терапия. Въпреки това, навременното и ранно диагностициране на инфектиран PI и неговата диференциация от стерилната форма са трудни в повечето клинични ситуации. Ето защо възниква въпросът за осъществимостта на профилактичната употреба на антибиотици дори във фазата на “абактериалния” процес [8, 17, 30].

Благоприятните условия за развитие на панкреатична инфекция се определят от наличието на некротични тъкани с различна локализация, мащаба на некротичните лезии, характера на кръвоснабдяването на тъканите (синхронна съдова тромбоза) [5, 8, 25, 27, 28, 30, 31]. Максималната честота на инфекция е открита през първите 2-3 седмици от началото на заболяването, въпреки че инфекциозният процес може да се осъществи в ранните стадии на заболяването, както и в рамките на 4 седмици или повече [2, 5, 25, 28, 30]. Максималната (19-40%) смъртност при МО, дължаща се на различни септични усложнения, се наблюдава през първите 4 седмици от началото на заболяването, минималната (0–8%) - с период на развитие на панкреатична инфекция повече от 1 месец [2]. В тази връзка, H. Ho et al. [2] смятат, че оптималното време на противовъздушните пистолети в случай на МО е първите 4 седмици от началото на заболяването.

В момента са натрупани много данни от микробиологични проучвания при пациенти с PN. Тези резултати обаче са трудни за тълкуване и сравнение поради липсата на стандартизация в класификацията на острия панкреатит. Трябва да се отбележи, че в редица произведения, посветени на този проблем, се изолира форма на заболяването, като например заразена псевдоциста, която по морфогенеза до голяма степен съответства на локалния инфекциозен процес в късните стадии на развитие на деструктивен панкреатит [28, 30].

Микробиологичната характеристика на PN въз основа на анализа на 12 литературни източници (500 пациенти и 712 идентифицирани микроорганизми) е представена в Таблица. 1 [5, 7, 8, 17, 19, 26–28, 30, 32, 33]. Резултатите от микробиологичните проучвания показват, че видовия състав на идентифицираните микроорганизми е почти идентичен както при инфектиран МО и с панкреатогенен абсцес.

Таблица 1. Характеристики на микрофлората при заразен панкреатит

Установено е, че основните причинители на панкреатична инфекция са грам-отрицателни микроорганизми, в частност Escherichia coli (25-36%), опортюнистични ентеробактерии (Klebsiella, Proteus). На този фон, честотата на освобождаване на Enterococcus spp. е 3-40%, а стафилококите - 2-57% [17]. Забележително е високо ниво на псевдомонадални, стафилококови и гъбични инфекции. Анаеробна инфекция се открива в 15% от случаите. Полимикробният характер на инфекцията се наблюдава по-често при пациенти с абсцеси на панкреаса, отколкото при инфектирани PN [2].

Изолирането на микроорганизми, характерни за колонизационния спектър на дебелото черво по време на ПМ, е добра причина да се твърди, че микрофлората на стомашно-чревния тракт в условията на пареза и увреждане на бариерната функция е един от основните източници на инфекция на девитализирана панкреасна тъкан по време на ПН [2]. Тази ситуация е потвърдена в повечето експериментални проучвания на модела на деструктивен панкреатит, както и при селективна дезактивация на червата при пациенти с PN [34, 35]. По този начин, колонизацията на проксималния тънък червата по време на експериментален ПН е придружена от увеличаване на бактериалните транслокационни процеси. Показано е, че транслокацията на микрофлората към огнищата на некрозата може да се осъществи трансмутално (трансперитонеално), чрез хематогенен и контактен път от дванадесетопръстника или билиарното дърво [22, 23, 31, 36-41]. В допълнение, процесите на транслокация на чревната микрофлора играят важна роля в патогенезата на екстраабдоминалните усложнения на ПН, по-специално мултиорганната недостатъчност. Това се потвърждава от разработките, свидетелстващи за високо ниво на системна бактериална токсинемия при развитието на полиорганна дисфункция при пациенти с ПН [17].

Данните от микробиологичните проучвания за PN са основа за подбора на антибактериални лекарства, чийто спектър на действие трябва да обхваща различни грам-отрицателни и грам-положителни аеробни и анаеробни микроорганизми. Това съответства на избора на емпиричен режим на APT с PN [2]. Въпреки това, ефективността на антибактериалната терапия се определя не само от микробните и логически характеристики на лекарството, но и от способността му да проникне през панкреатичната тъкан.

Проникване на антибактериални лекарства в панкреаса

В зависимост от различната проникваща способност на панкреатичната тъкан има три групи антибактериални лекарства (Таблица 2) [17].

Таблица 2. Проникване на антибактериални лекарства в тъкан на панкреаса след интравенозно приложение (Buchler M. et al. (1992))

Група А. Концентрацията на аминогликозиди, аминопеницилини и цефалоспорини от първото поколение след интравенозно приложение не достига минималната инхибираща концентрация (BMD) в панкреасните тъкани за повечето бактерии.

Група В включва лекарства, чиято концентрация след интравенозно приложение надвишава BMD за някои, но не всички, микроорганизми, възникващи по време на панкреатична инфекция. Това са широкоспектърни пеницилини: пиперацилин и мезлолилин; Цефалоспорини от III поколение: цефтизоксим и цефотаксим.

Група С включва флуорохинолони (офлоксацин и пефлоксацин), имипенем и метронидазол, които създават максимални концентрации в панкреасни тъкани, които надвишават IPC за повечето инфекциозни агенти за PN.

Въпреки това, концентрацията на антибактериално лекарство в панкреаса зависи от степента на морфологични промени и нарушения на капилярния кръвен поток в тялото [42]. Така, при експериментален панкреатит, е показано, че достатъчно висока концентрация на карбапенем антибиотик имипенем в тъканите на жлезите с едематозен панкреатит намалява, тъй като прогресията на PN намалява до ниво, по-ниско от бактерицидно. Концентрацията на цефотаксим, дори в стадия на панкреатичния оток, е изключително ниска. Въпреки че всички тествани антибактериални лекарства са открити в некротични тъкани при пациенти с PN, само концентрацията на пефлоксацин и метронидазол надвишава BMD за най-често идентифицираната микрофлора. Концентрацията на мезлоцилин и имипенем може да бъде повишена при многократно приложение. Концентрацията на цефтазидим достига достатъчно ниво както в жизнеспособната панкреатична тъкан, така и във фокусите на PN [17, 21].

Антибактериална профилактика за PN

Изборът на антибактериално лекарство за профилактика на инфектирани PN форми се определя от стандартните правила на рационалната АРТ:

  • адекватно проникване в жизнеспособна панкреатична тъкан и огнища на некротични лезии, включително ретроперитонеални тъкани;
  • ефективност срещу повечето от най-често идентифицираните микроорганизми с панкреатогенна инфекция;
  • рационално съотношение цена / ефективност;
  • минимални нежелани реакции.

Показанията за антибактериална профилактика на PN K. Kramer et al. [3] Обмислете:. тежък остър панкреатит (PN); тежестта на състоянието на пациента по скалата на Ranson е повече от 3 точки; наличието на две или повече течни обемни образувания или огнища на некроза с лезия с повече от 30% от панкреатичния паренхим в съответствие с компютърна контрастна панкреатомична томография, извършена в рамките на 48 часа след хоспитализацията.

В съответствие с тези изисквания, цефалоспорините от трето поколение, пиперацилин, флуорохинолони, флуорохинолони, карбапенеми и метронидазол трябва да се считат за лекарства, избрани за PN [2, 15, 18-21, 32, 33, 43, 44].

Особен интерес представляват данните от проучване на 429 хирурзи на панкреаса от Асоциацията на хирурзите на Обединеното кралство Великобритания и Ирландия, проведено през 1997 г., относно антибиотичната профилактика при остър панкреатит [16]. Установено е, че при остър панкреатит 88% от респондентите извършват антибиотична профилактика. 24% от хирурзите са използвали антибиотици за всички форми на остър панкреатит, въпреки че е известно, че подобна терапия е неуспешна при абортни форми на остър панкреатит. В останалите случаи изборът на антибактериално лекарство е строго обоснован от потвърждението на прогностично тежкото протичане на заболяването - развитието на PN. На този фон, при 72% от пациентите с МО хирурзите предпочитат цефалоспорини - цефотаксим и цефтриаксон (III поколение) на цефрадин (I поколение), но най-често (46%) цефалоксим II е използван цефуроксим. Комбинираната терапия с метронидазол е извършена в 48% от случаите. Ко-амоксиклав се използва при остър панкреатит при 13% от пациентите, докато карбапенеми (имипенем и меропенем) се използват само при 5% от пациентите. Флуорохинолони, гентамицин и аминопеницилини, пиперацилин и пиперацилин / тазобакти се използват еднакво често в 2% от случаите. Продължителността на терапията се определя въз основа на традиционните критерии и варира от 5 до 7 дни. В същото време 11% от респондентите съобщават за 54 случая на нежелани реакции на антибиотична терапия: в 40 случая - гъбична инфекция, в 6 - псевдомембранозен колит, в 5 - суперинфекция с метицилин-резистентен Staphylococcus aureus.

При избора на цефалоспорини от III поколение трябва да се вземат под внимание някои различия в активността на лекарствата от тази група по отношение на пиоциановата пръчка и недостатъчната активност срещу грам-положителната микрофлора. По-специално, цефтазидим е по-активен срещу псевдомонади, отколкото цефотаксим. В допълнение, има доказателства, които все още не са потвърдени от обширни клинични проучвания, че цефтриаксон може да предизвика образуването на неразтворими жлъчни соли, като по този начин допринася за подслаждането в жлъчната система [17].

Според P. Puolakkainen et al. [45], препоръчително е да се използва cefuroxime като лекарство с "тесен" спектър на действие с доказана ефективност в клинични рандомизирани контролирани проучвания [44] като начален режим на превенция [45], докато в по-късните периоди се препоръчва използването на лекарствени комбинации (имипенем + ванкомицин). Подобна тактика е обоснована от надеждно намаляване на честотата на инфектираните усложнения и смъртност, намаляване на риска от развитие на гъбична суперинфекция и приемливо съотношение цена-ефективност [13, 45]. Ограниченият диапазон на антибактериална активност срещу псевдомонади, ентерококи и ентеробактерии, липсата на данни за проникването на цефуроксим в тъкан на панкреаса, окончателно неопределената продължителност на терапията е ограничение при употребата на лекарството от схемата на първична антибиотична профилактика за PN [4].

Ципрофлоксацин и офлоксацин са активни срещу грам-отрицателни бактерии, включително Pseudomonas spp. Въпреки това, тяхната активност срещу грамположителна и анаеробна микрофлора е недостатъчна. Смята се, че парентералните форми на ципрофлоксацин са твърде скъпи за използване като средство за превенция [17]. Флуорохинолоните имат мощен антимикробен потенциал за панкреатична инфекция, но C. Bassi et al. [19] в рандомизирани проспективни проучвания показа, че с PN, имипенем профилактика (500 mg 3 пъти на ден) има значителни предимства по отношение на намаляване на честотата на инфекциозни усложнения в сравнение с пефлоксацин (400 mg 2 пъти на ден).

Уреидопеницилини (пиперацилин, мезлоцилин) имат широк спектър на антибактериална активност, обхващащи псевдомонади, ентерококова и анаеробна микрофлора. Въпреки това, цената на тези лекарства също е висока [17].

Антибиотиците от групата на карбапенема (имипенем / циластатин и меропенем) се характеризират с широк спектър на действие срещу грам-положителни и грам-отрицателни аероби и анаероби с добро проникване дори в некротични панкреасни тъкани [15, 19, 32, 33]. По този начин, ретроспективен анализ на резултатите от лечението на 75 пациенти с PN показа, че имипенем / циластатин терапия (500 mg 3 пъти на ден) е придружена от значително намаляване на честотата на инфекциозни усложнения с тенденция за намаляване на смъртността в сравнение с контрола [2].

За съжаление високата цена на карбапенемите затруднява широкото им използване като профилактично средство за деструктивен панкреатит [17].

По отношение на анаеробната инфекция, метронидазол се доказа като силно проникващ в панкреатичната тъкан [17].

Интерес представлява клиничната работа, свързана с профилактичната употреба на антибактериални лекарства за деструктивен панкреатит, резултатите от които са обобщени в Таблица. 3. Във всички клинични проучвания по този проблем е показано значително намаляване на общия брой инфекциозни усложнения на ПН и само две проучвания показват намаляване на честотата на панкреатогенната инфекция [2, 17]. Въпреки намаляването на броя на инфекциозните усложнения, антибактериалната профилактика не влияе върху времето на развитие на септични усложнения при PN [2]. Въпреки това, само в една публикувана работа е установено значително намаляване на смъртността в сравняваните групи пациенти с PN [2, 4], в повечето публикации се наблюдава само тенденция към неговото намаляване. Трябва да се отбележи, че световният опит не позволява да се направят окончателни заключения относно преобладаващата ефикасност на което и да е от изпитваните в клиничната практика лекарства за антибактериална профилактика на PN [3, 18]. Смята се, че оценката на ефективността на антибиотичната терапия е действително възможна в проспективно, контролирано и рандомизирано проучване, включително 322 пациенти с PN [17]. Важна роля за правилната оценка на ефективността на АРТ играе ясна селекция на пациенти с разумна диагноза ПН, подлежащи на проверка на клиничната му форма и задължителна оценка на тежестта на състоянието въз основа на препоръчаните скали (Ranson, Imrie, APACHE II и III) и класификационни системи (Атланта, 1992) е основата на обективна и „базирана на доказателства“ интерпретация на резултатите [4, 13]. Труден етичен и медицински проблем е търсенето на контролна група от пациенти, за които няма да се провежда антибактериална терапия за деструктивен панкреатит [2, 17].

Таблица 3. Антибиотична профилактика за остър панкреатит

Антибиотици за панкреатична некроза

Доц. Катедра по хоспитална хирургия, Смоленска държавна медицинска академия, д-р. АА Beskosny (ръководител на катедрата - проф. С. А. Касумян)

Честотата на острия панкреатит (ОП) в различните страни варира от 15 до 38 на 100 000 население [18,26, 38,66, 80,82,]. В 10-15% от случаите, развитието на ОП при пациенти е разрушително. Смъртността в сложната форма на ОП варира от 21 до 70% [3, 8, 10, 15].

С въвеждането на нови медицински технологии, идеите се промениха в разбирането на патофизиологичните процеси на ОП. Патогенезата на острия деструктивен панкреатит (PD) понастоящем се разглежда като системно заболяване с двуфазен курс. Първата фаза е широко разпространено възпаление на панкреаса (PJ) и / или неговата некроза, в резултат на което се развива синдром на системния възпалителен отговор, който в някои случаи е причина за мултиорганната недостатъчност (PON) през първата седмица на заболяването. Около 50% от смъртността от остър деструктивен панкреатит настъпва през първата седмица на заболяването. Ако първата фаза на острия панкреатит не се прекъсва в резултат на естествените сили на пациента или лечението, то втората фаза на заболяването следва втората седмица от началото на заболяването - инфекция на девитализирана панкреатична тъкан или ензимен (гноен) перитонит с възможна прогресия на сепсис, PON и смърт на пациента.

Основният проблем при лечението на PD, инфекция на панкреаса е трудността при диагностициране на разпространението на инфекцията в тъканта на жлезата и извън нея [2,3, 7-9, 15, 20, 66, 83]. Честотата на инфекция с панкреатична некроза е 40% -70%, а не само девитализирана тъкан на панкреаса, но също и целулоза в съседство с панкреаса, ексудат на сандалната бурса и коремната кухина [3, 17, 20]. Основните клинични и морфологични форми на панкреатична инфекция са инфектирани панкреатонекроза и панкреатогенен абсцес (IFN и PA) [3,20]. При 50% от пациентите инфекцията възниква след 2 седмици от момента на хоспитализацията, при 71% от пациентите - след 3 седмици от началото на заболяването [14, 65].

Досега „златният стандарт” при диагностицирането на панкреатична некроза остава засилен от контрастна рентгенова компютърна томография (UKRKT) [10, 15, 39, 83]. Прилагането му обаче не осигурява пълна проверка на IFP и PA. Надежден и единственият признак на IPP, според UKRKT, е симптомът на „газовите мехурчета“ в парапанкреатичното пространство. Няма други специфични симптоми, които да показват разлика между зоните на стерилна и инфектирана панкреасна некроза [15.56, 66, 83].

Клиничните признаци, които показват потенциална инфекция на панкреаса, са - не-облекчаващ PON за 2-3 дни, персистираща ендогенна интоксикация или и двете признаци заедно. В този случай пациентите се подлагат на аспирация на тънка игла на панкреасната тъкан под ултразвуков или рентгенов компютърен контрол, последвана от изследване на аспирата [15].

За фино игла за аспирация на панкреатична тъкан се използват игли с размер G 20-22. По време на пункцията избягвайте да попадате в напречното дебело черво, като по този начин предотвратявате възможността за ятрогенна инфекция на парапанкреатични фибри и панкреас. Аспирацията на тъканта от панкреаса или течността на торбичката е спешно оцветена по Грам. С достатъчно количество материал се засява на аероби, анаероби и гъби [9, 15, 24, 56, 73, 83]. Грам оцветяване е надежден индикатор за ранна инфекция на панкреаса. В повечето случаи е установена грам-отрицателна микрофлора при пациенти с IFP и PA [9, 15, 56].

Редица изследвания установиха асоциация на грам-отрицателна микрофлора в лумена на дебелото черво и гнойно-некротичните лезии на панкреаса, както и в парапанкреатичната тъкан с IFP и PA [14,15, 37, 43, 65, 76]. Червата са основен резервоар на грам-отрицателна микрофлора, в резултат на бактериална транслокация в съседните тъкани, настъпва инфекция на тъканта на панкреаса и парапанкреатично влакно [14,72, 65, 76].

Важна роля в правилната оценка на ефективността на антибиотичната терапия (АБТ) играе ясна обосновка за диагностиката, проверка на нейната клинична форма с задължителна оценка на тежестта на заболяването въз основа на обективни скали (Ranson, Glasgow, APACHE II, SAPS), монофакторни критерии за оценка на тежкото OC (C-реактивно) белтъчни, прокалцитонинови) и международни класификационни системи (Atlanta, 1992, Volgograd, 2000), което е в основата на основаната на доказателства интерпретация на резултатите [2, 3, 15, 20].

Бактериален пейзаж на заразена панкреасна некроза
и абсцес на панкреаса

Експерименталните проучвания установиха способността на бактериите да мигрират през чревната стена и да заразят близките тъкани, включително панкреаса [14, 65, 76, 86].

Бактериологичен анализ на аспирация на панкреатична тъкан и аспирирана течност, съдържаща се в коремната кухина, установява преобладаването на грам-отрицателна микрофлора, производно на чревния лумен. Escherichia coli е общ патоген, а след това Enterococcus sp. и Klebsiella sp микробна инфекция, която се съдържа в повече от 1/3 от пациентите с IFP и PA. Представена е полимикробна инфекция - Enterobacter sp., S taphylococci, anaerobes и F ungi и се открива при приблизително 20% от пациентите с IFP и PA. Тези форми не се наблюдават рядко след интензивно ABT, с широкоспектърни лекарства [15].

Предполага се, че източникът на моно- и полимикробната флора при пациенти с вторична инфекция на тъканта на панкреаса може да бъде не само на червата. По-често полимикробната флора е основната причина за абсцес на RV. Таблица 1 показва резултатите от проучвания, посветени на изследването на бактериалната асоциация на вторично заразените огнища на панкреатична некроза, абсцеси и псевдокисти на панкреаса [14, 73].

Таблица 1. Микробна асоциация на вторично заразени огнища от усложнени форми на остър панкреатит. Отворете масата в нов прозорец.

Сред грам-отрицателните бактерии при тези пациенти, Escherichia coli и други ентеробактерии са по-чести. Сред грам-положителните аеробни микрофлори са стафилококи и ентерококи. Анаеробите и гъбичните инфекции не са толкова чести, но може да се предположи, че с интензифицирането на антибактериалното лечение, тези видове микрофлора “се разпалват” [72]. Очаква се по-нататъшно изследване в тази посока [17,34].

Антибиотично лечение на остър деструктивен панкреатит
за да се предотврати инфекцията

Има малък брой експериментални проучвания за ефективността на ABT-DP за предотвратяване на неговата инфекция (Таблица 2).

Widdison et al. [86] изследва ефекта на cefoxime 12 часа след индуцирането на ОП в експеримент (РЕ). Авторите използват модел на перфузия на заболяването при котки. Установена е висока бактерицидна концентрация на цефотаксим в тъканта и сока на панкреаса, което предотвратява появата на инфекция.

Araid et al. [6] изследва ефекта на пиперацилин, който е приложен веднага след началото на OPE при плъхове (лигиране на панкреатичния канал). Авторите идентифицират положителен ефект на лекарството: те намаляват честотата на панкреатичната инфекция и смъртността.

Foitzik et al. [37] изследват интравенозното приложение на цефоксим и имипенем на плъхове (лигиране на панкреатичния канал). Освен това, животните са подложени на селективна чревна дезактивация. Въвеждането на антибиотици не намалява смъртността, но въвеждането на имипенем значително намалява честотата на инфекция на панкреаса.

Таблица 2. Интравенозно приложение на антибиотици
като ОП лечение в експеримента. Отворете масата в нов прозорец.

Mithofer et al. [64] използваха модела на лигиране на панкреатичния канал с хиперстимулация на сок на панкреаса. 6 часа след началото на експеримента и в продължение на 7 дни, учените инжектират имипенем и ципрофлоксацин. Въвеждането на лекарства е в състояние да намали честотата на инфекция на панкреаса и да намали смъртността при опитни животни.

Степента на проникване на антибиотици в тъканта и сока на панкреаса

При избора на антибиотици за лечение и профилактика клиницистите се ръководят от необходимите знания за степента на проникване на лекарството в тъканта и сока на панкреаса при хората. Таблица 3 представя резултатите от проучвания за степента на проникване на антибиотици в тъканта и сока на панкреаса.

Повечето проучвания са използвали парентерален начин на приложение. В 8 от 13-те представени проучвания, проникването на антибактериални лекарства в тъканния и панкреатичен сок се определя чрез ендоскопска панкреатична холангиография и изследване на сок на панкреаса от външната фистула на панкреаса (пациенти, които преди са били оперирани) [16, 22,46, 55, 68, 69,70, 74 ]. В едно проучване, съдържанието на псевдоцист панкреаса е изследвано за наличие на антибиотици [57]. Тъканта на панкреаса за изследването е получена чрез пункция при пациенти с остър и хроничен панкреатит и при пациенти с аденокарцином на панкреаса. В проучването е установено, че степента на проникване на антибиотици зависи от степента на възпаление на панкреаса. В тази връзка, нивото на антибиотична концентрация е по-високо при пациенти с ОП, в сравнение с контролната група.

От представените антибиотици, достатъчно висока степен на проникване в тъканите и сока на панкреаса имали мезоцилин (пеницилин серия), трето и четвърто поколение цефалоспорини, имипенем циластин (група карбопенеми), метронидазол, офлоксацин.

Антибактериална терапия на заразените форми на панкреатична некроза

За да се избере антибактериално лекарство за лечение на инфектирана панкреасна некроза, се използват следните характеристики на лекарството:

?? добро проникване в жизнеспособна панкреатична тъкан и огнища на некротични лезии;

?? бактерицидна активност на лекарства срещу патогени на панкреатогенна инфекция;

?? добра поносимост и ниска честота на нежелани реакции [1].

Карбапенемите имат най-добрата проникваща способност в тъканта на жлезата, създавайки бактерицидна концентрация в неговите тъкани за повечето значими патогени.

Цефалоспорините от трето поколение са активни срещу грам-положителни и грам-отрицателни патогени, донякъде зад цефалоспорините от второ поколение по активност по отношение на стафилококите. Срещу ст. сред третото поколение аеругиноза цефалоспорини, цефтазидим и цепаперозон заемат водеща позиция. Четвърто поколение цефалоспорини - цефепим превъзхожда цефалоспорините от 3-то поколение по тези свойства, но като последния няма анаеробен ефект. Препоръчителните антибиотици са представени в таблица 4. [1, 3, 73].

Таблица 4. Препоръчителни антибиотици за лечение на инфектирана панкреасна некроза

Ципрофлоксацинът е активен срещу грам-отрицателните бактерии, включително Pseudomonas spp., Но има по-малка антистафилококова активност и практически няма ефект върху бактериоидите. Отрицателният ефект на флуорохинолоновите антибиотици, както и предходната група, няма анаеробен ефект. Рационално използване на ципрофлоксацин с метронидозол [1].

Селективна дезинфекция на червата за предотвратяване на инфекция на панкреасна некроза

От особен интерес е алтернативният режим - селективна дезактивация на червата (КФОР) [25, 40, 58, 60, 46]. Идеята за КФОР за панкреатична некроза съответства на основните стратегически позиции в основата на метода за предотвратяване на септични усложнения при абдоминална хирургия и интензивни грижи [19, 85]. Ентералната употреба на антибактериални лекарства при ПД е насочена към елиминиране на потенциално патогенна микрофлора от лумена на стомашно-чревния тракт за предотвратяване на транслокацията на бактерии и инфекция на панкреасни некротични тъкани [75,76]. Положителните резултати от КФОР в много експериментални проучвания [29], както и положителен 10-годишен опит в използването на този режим за предотвратяване на септични усложнения в интензивни отделения от различни профили, позволиха да продължи оценката на неговата ефективност в IFP [58 - 60]., По-специално, E. Luiten и с упълномощаване. [59] провели клинични проучвания на KDF при пациенти с IFP. При проучване на ефективността на антибиотичната профилактика и терапия (перорално приложение и ректално приложение на колистин, амфотерицин В и норфлоксацин в комбинация с парентерално приложение на цефотаксим) е установено значително намаляване на смъртността от 35 до 21 пациенти. 22% (стр < 0,05) при доказательном уровне снижения инфекционных осложнений с 38 до 18% ( p

В зависимост от различната проникваща способност на панкреатичната тъкан има три групи антибактериални лекарства [1.72].
Група А. Концентрацията на аминогликозиди, аминопеницилини и цефалоспорини от първо поколение след интравенозно приложение не достига минималната инхибираща концентрация (BMD) в повечето панкреасни тъкани в панкреасни тъкани.
Група В включва лекарства, чиято концентрация след интравенозно приложение надвишава BMD за някои, но не всички, микроорганизми, възникващи по време на панкреатична инфекция. Това са широкоспектърни пеницилини: пиперацилин и мезлолилин; Цефалоспорини от III поколение: цефтизоксим и цефотаксим.

Таблица 5. Ефективност на KFOR при хирургични пациенти.

Източник на

Режим KFOR

В режим / в режим

Респираторна инфекция

смъртност

Р + Т + А + ванкомицин

Забележка. I - основна група, II - контрол; Р - полимиксин, Т - тобрамицин, А - амфотерицин, Н - норфлоксацин, Н - нистатин.

Група С включва флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин), имипенем и метронидазол, които създават максимални концентрации в панкреасни тъкани, които надвишават МПК за повечето патогени по време на панкреатична некроза.

Въпреки дългогодишния опит с КФОР, както и наличните доказателства за неговата ефективност при стриктно спазване на методологията, този метод остава "непризнат" като традиционен начин на антибактериална профилактика и терапия при абдоминална хирургия и интензивна терапия при пациенти с обща интраабдоминална инфекция. Това се дължи както на трудностите при обективната оценка на ефективността на метода при изключително болни пациенти, така и на единични клинични проучвания при деструктивен панкреатит, което изисква по-задълбочени изследвания в тази посока.

Гъбначна инфекция при пациенти със заразени форми на панкреатична некроза

Появата в клиничната практика на мощни широкоспектърни антибиотици в началото ни даде надежда за намаляване на честотата на усложненията и смъртността при ОП. Все пак, за да се заменят известните щамове, които са доминиращи по отношение на честотата на причините за гнойно-септични усложнения от панкреатична некроза, все по-често се идентифицират гъбична инфекция и мултирезистентни бактерии. Затова днес оптималният избор на лекарства не е окончателно установен, продължителността на употреба и методите за прилагане на антибиотици не са определени. Препоръки за допълнителна профилактична противогъбична терапия не се възприемат недвусмислено [33, 43].

Интравенозната антибиотична терапия с широкоспектърни лекарства води до промяна в микробния пейзаж на заразената тъкан на панкреаса: от мономикробна и грам-отрицателна микрофлора до разпространението на полимикробната инфекция с увеличаване на грам-положителните щамове (главно ентерококи и стафилококи) и гъбична инфекция [12, 24].

Напротив, Luiten et al. [59] не потвърдиха увеличаване на щамовете на грам-положителна микрофлора след КФОР в комбинация с краткотрайно интравенозно приложение на антибиотици.

Инфекция с гъби след антибиотична терапия при пациенти с ИПП е изследвана от много автори. Резултатите от тези проучвания са представени в таблица 6.

Hoerauf et al. [48] ​​съобщават за повишена смъртност в резултат на гъбична инфекция. Така, само от 7 пациенти с IFP, само 1 оцелява поради факта, че му е дадена профилактична антимикотична терапия. В едно проучване на Grewe et al. [47], 5 от 7 пациенти с гъбична инфекция получиха амфотерицин В. И само 4 от 7 пациенти имаха първичен IFP, а 3 от тях имаха вторично след повторна релапаротомия. Както е установено от авторите, смъртността от инфекция с хепатит е по-висока, отколкото при бактериална инфекция (43% в сравнение с 20%). Въпреки това, надеждни статистически изчисления в проучването отсъстват.

Таблица 6. Гъбна инфекция с панкреасна некроза

Авторите

Инфектирана некроза (честота на наблюдение - n)

Гъбична инфекция
(честота на наблюденията - n,%)

Време на антибиотична терапия (ден)

В друго проучване, Aloia et al. [5] съобщават резултатите от лечението с амфотерицин В при 7 пациенти с IFP и PA, усложнени от гъбична инфекция. Три от 7 пациенти са починали.

Gotzinger et al. [45] дават резултати от наблюдение на 31 пациенти с гъбична инфекция, които са се присъединили в периода от 1988 до 1998 г.: при 23 от тях е установена първична инфектирана панкреасна некроза, в 8 - вторична инфекция на панкреаса. Смъртността при пациенти с гъбична инфекция е 84% (26 пациенти са починали).

Bassi et al. [12] в контролно проучване на пациенти с IFP и PA при 31% от пациентите е установен изолиран растеж на Candida в сеитбата.

Според Gloor et al. [43] при 24% от пациентите с IFP и PA, първична гъбична инфекция е била открита по време на диагностични инвазивни изследвания на етапа на диагностичната проверка и първата хирургична интервенция. Представените данни потвърждават предположението за нарастващата роля на гъбичната инфекция през последните 10 години.

Антибиотична профилактика на панкреатична некрозна инфекция

Антибиотичното лечение при пациенти с PIP и PA не предизвиква противоречия. Въпросът за ранна профилактика на панкреасната некроза остава спорен.

През 70-те години М. Craig et al. [27], W. Т. Fnch et al. [35] и R. Howes et al. [49] изследва ефектите на ампицилин при пациенти с ОП. На базата на проучвания само на един антибиотик, ампицилин, стигнахме до заключението, че употребата на антибиотици е неподходяща, като цяло за профилактични цели при пациенти с тежка ОП. В резултат на това опитите за предотвратяване на антибиотици от сложни форми на ОП бяха изоставени в продължение на много години.

През 90-те години те отново се връщат към въпроса за профилактичната антибиотична терапия при пациенти със сложни форми на ОП. Така, произведенията на Pederzoli et al. Установено е, че въвеждането на имипенем 0,5 g на всеки 8 часа в продължение на 2 седмици значително намалява честотата на панкреатичен сепсис с IPP и PA от 30,3% до 12,2%, а честотата на екстрапанкреатични септични усложнения намалява от 48 5% до 14.6%. В същото време броят на показанията за хирургично лечение, честотата на НИП и смъртността при тези пациенти не е значително намален. Най-благоприятен ефект е отбелязан при антибактериална профилактика при пациенти с умерено тежка ОП. Така, в сравнение с контролната група пациенти, които не са получавали профилактично лечение, честотата на септичните усложнения намалява с 50%. Подобни изследвания са проведени от Sainio et al., [78], Delcenserie et al. [30] и Schwarz et al. [79] (табл. 7).

T ablitsa 7. Интравенозно приложение на антибиотици за профилактика на ОП ОП. Резултатите от контролните клинични проучвания. Отворете масата в нов прозорец.

Интравенозното приложение на антибиотици за профилактика на панкреатичната инфекция се основава на създаването на висока бактерицидна концентрация в тъканта и сока на панкреаса. Така, адекватна терапевтична бариера се създава от микрофлората, мигрираща от чревния лумен.

Налични проучвания са проведени на малък брой пациенти и са отбелязани нееднородни резултати [52].

Повечето клиницисти понастоящем не включват пациенти с тежка ОП в проучването по етични причини, но трябва да се отбележи, че сложността на провежданото лечение не може да бъде пренебрегната. Ефективността на всеки от компонентите на основното лечение на ОП е важен фактор за приноса към крайния резултат от програмата за лечение [72].

V. К. Шарма и С. W. Howden (2001) провежда мета-анализ на 8 рандомизирани проучвания. Проучванията са посветени на превенцията на антибиотици PF панкреанекроза. В анализа на изследванията са включени само тези, които включват антибиотици с минимален инхибиторен (бактерициден) ефект върху микрофлората в панкреатичната тъкан при пациенти с PF панкреонекроза. Изчислени са показатели за намаляване на относителния риск, намаляване на абсолютния риск, броя на пациентите, които трябва да бъдат лекувани с ABT метода, за да се предотврати неблагоприятен резултат при един пациент (NNS). Авторите стигат до заключението, че профилактиката с антибактериални лекарства значително намалява риска от сепсис до 21.1% (AN = 5) и смъртност до 12.3% (AN = 8), в сравнение с тези, които не са получили ABT [81].

Европейският клуб на панкреатолозите и Международната асоциация на панкреатолозите (Гьотеборг, 2002) установиха, че практическото използване на широкоспектърни антибиотици статистически надеждно не намалява смъртността от ДП, но значително намалява честотата на усложненията, свързани с IFP и PA [4].

Настоящите препоръки за превенция на ИПП и ЗЗ не са недвусмислени. Така, в ръководството на Американското гастроентерологично общество на лекарите е написано: „Разумно е да се започне антибиотична терапия в случай на тежка ОП” [8]. (1999) трябва да се извърши профилактична антибиотична терапия при пациенти с ОП с панкреатична некроза в размер на не по-малко от 30% от тъканта на жлезата (въз основа на данни от UKRKT) [10].

Ръководството на лекарите от Обединеното кралство посочи, че ролята на антибактериалната терапия при профилактиката и лечението на тежки форми на ОП не е ясна. За профилактични цели, преди извършване на "агресивни" хирургични интервенции на панкреаса и преди ендоскопска ретроградна панкреатография, се препоръчва да се предписва цефуроксим, но продължителността на лечението не е показана. При пациенти с IFP, при откриване на локални или общи гнойно-септични усложнения и проверка на микрофлората, е показана антибактериална терапия, като се отчита чувствителността на лекарството [83].

Консенсусна конференция за лечение на панкреасна некроза в Испания препоръчва всички пациенти с установена панкреатична некроза в рамките на 2 седмици да се лекуват с 0,5 g имипенем три пъти дневно. Ако гнойно-септичните усложнения продължат, удължете АБТ [61].

Според Германското дружество на лекарите се препоръчва лечение на антибиотици за профилактика на заразена некроза на PZh. Показанията за тяхното използване са: PON, индекс на C-реактивен протеин - 120 mq / L, 3 точки по скалата на Ranson и 8 точки по скалата APACHE II [73].

По този начин, превантивната антибиотична терапия е ефективна за предотвратяване на инфектирана панкреасна некроза. Въпреки това, при продължително антибиотично лечение пациентите трябва да планират профилактика на мултирезистентна микрофлора и гъбична инфекция.

Лечение на панкреатит народни средства

Миризмата на ацетон, идващ от човешкото тяло, е сигнал за проверка на кръвта за захар